И снова о хрипах (и не только о них).

  Если уж писать о каком-то случае из жизни, то это должен быть интересный случай. Вообще, многие случаи интересны, пока ими занимаешься. Но вот диагноз установлен, проблема решена – и писать как будто не о чем. Так, перелистав все случаи с повторными приёмами (а какой смысл описывать единичную консультацию – там или всё просто, или нет подтверждения интересным догадкам), я, к сожалению, так и не смог больше подобрать ничего подходящего. Ну это примерно как у актёра – спектакль интересен, пока он идёт, но практически никто не смотрит записи спектаклей. Другое дело – кино. Но кино в жизни случается нечасто.

  Однако, раз уж речь зашла о кино… Здесь самое время обратиться к тем периодам моей трудовой деятельности, когда я работал участковым терапевтом. Вот здесь вся работа – сплошное кино! И комедии, и трагедии, и драмы… Каждый день! Один из таких дней был, кстати, праздничный. Но мне было не до празднеств – я же был дежурный.


  Итак, приняв в поликлинике случайно заболевших, я отправился на вызовы. Один из них, действительно, был интересным. Мужчина лет 40 или около того, жалобы на «трудно дышать» и ощущение хрипов в лёгких. Курит. Конечно, не так уж редко выпивает, «как и все». Это отдельная тема, что такое «выпивает как и все». Я совсем не имею в виду, что он алкоголик. Но кто у нас не выпивает хоть какой-то алкогольный напиток большинство дней в неделю?! Многие успокаивают себя тем, что это «даже полезно». Однако, это далеко не так. Впрочем, речь не совсем об этом.


  Я даже уже не помню, была ли там температура. Если и была, то явно не на первом месте, небольшая. А может, даже не было её. Не суть. А суть в том, что когда больной неожиданно начинает испытывать одышку (без видимых причин, таких, как травмы и т.д.), то подозревать можно не так уж много заболеваний. Одышка, кстати, со слов больного, не такая уж большая. Как бы она есть, но он ходит по дому нормально, разговаривает, с виду и не скажешь, что он нездоров. Тем не менее, он сделал вызов на дом, и я склонен думать, что вовсе не от лени.


  Какие заболевания в практике терапевта могут неожиданно вызвать одышку? Если Вы вспомнили аллергию, то будете правы. Аллергия может вызвать одышку в своём крайнем проявлении – анафилактический шок (но не в крайнем проявлении анафилактического шока, когда на первый план выходит резкое падение давления с потерей сознания). Другое заболевание, которое сразу приходит на ум и близко по своей природе к первому - бронхиальная астма. Ещё это может быть быстро развивающаяся пневмония. Бывает, что причиной одышки является инфаркт миокарда. И – никогда не нужно забывать о ТЭЛА, то есть тромбоэмболии лёгочной артерии. А истерию мы уверенно поставим на последнее место – сначала необходимо исключить хотя бы первые пять. Конечно, бывает ещё такая вещь, как спонтанный пневмоторакс или внутригрудное кровотечение. Но такая экзотика пока мне, к счастью, не встречалась (хотя подозреваю, что в практике пульмонолога или торакального хирурга это не такая уж редкость).


  Заметьте – бронхита в этом списке нет! Многие люди, страдающие от сухого надсадного кашля (в том числе при бронхите) жалуются на то, что они «задыхаются». Однако, кашель, мешающий нормальному ритму дыхания и чувство нехватки воздуха при одышке – совершенно разные вещи. При одышке недостаток кислорода в организме  более продолжительный, чем тот, который успевает возникнуть при кашле. И больной, в первую очередь, старается восполнить этот недостаток учащением дыхания.


  Поэтому одышку, как правило, видно - больной дышит чаще, чем здоровый человек. Может также возникнуть цианоз губ, то есть их посинение. Но этот симптом зависит от того, насколько выражен недостаток кислорода и может быть обусловлен другими заболеваниями. Хорошо, переходим к аускультации (то есть пытаемся выслушать хрипы с помощью фонендоскопа). Долго же мы добирались до раскрытия темы статьи, но я ведь, как всегда, отвлёкся. Но придётся снова задержаться. Если диагноз сходу неясен, я начинаю аускультацию с сердца. Потому что глубокое дыхание при аускультации лёгких урежает сердечный ритм, и потом нельзя будет понять, какой ритм был до аускультации. А перед этим вообще лучше померить давление. Итак, давление чуть ниже нормы, а сердцебиение учащено, причём значительно. Что-то около 120 ударов в минуту.


  Хрипы у больного есть. Сухие. Но это очень интересные хрипы! Не такие, как при астме и бронхите. То есть, на первый "взгляд" они, как будто бы, похожи. Но при этом, когда Вы их слышите, возникает ощущение, что Вы слушаете другого человека! Потому что эти хрипы как будто где-то далеко, за стенкой, хотя они определённо есть. Конечно, у курильщика со стажем возникает пневмосклероз (уплотнение лёгочной ткани) и хрипы тоже могут плохо выслушиваться (как и дыхание). Но всё-таки эти хрипы - другие. С чем их сравнить? Да лучше хотя бы один раз услышать! Понимаете, возникает несоответствие между тем, что Вы слышите в фонендоскоп и тем, что слышно без фонендоскопа. То есть при резком выдохе Вы слышите хрипы на расстоянии (без фонендоскопа), а в фонендоскоп Вы эти хрипы слышите хуже. Это, конечно, может говорить и о стенозе гортани (вот и ещё одну болезнь забыли), но в данном случае это вновь мимо цели. Никакой аллергии у нашего больного никогда не было, сильного переохлаждения тоже. А что же было?


  Тут больной подаёт мне выписку из стационара. Оказывается, выписан из больницы пару месяцев назад. Проводилась операция тромбэктомии из глубоких вен голени - попал в больницу, так как внезапно отекла одна нога (при появлении данного симптома нужно, действительно, немедленно вызвать "скорую" с подозрением на тромб и обследоваться, соблюдая строгий постельный режим, так как при ходьбе тромб может оторваться и улететь в лёгкие!). Курение и частое употребление алкоголя создают условия для тромбофилии - в организме легко образуются тромбы. Чаще всего - в нижней полой вене и венах ног, откуда они потом путешествуют в лёгочную артерию (собственно ТЭЛА).


  При выписке было рекомендовано эластическое бинтование поражённой ноги и приём специального препарата для профилактики тромбов в течение месяца. Что больной и выполнял исправно. А дальше что? Всё стало ясно! Курение и алкоголь, малоподвижный образ жизни делают своё дело. Конечно же, развилась ТЭЛА, но мелких ветвей лёгочной артерии (так как при попадании тромба в крупные ветви, точнее, крупного тромба в крупные ветви, сразу развивается критическое состояние или даже мгновенно наступает смерть).


  Вы, конечно, поняли, что ТЭЛА - штука серьёзная и медлить было нельзя. Осталось только убедить в этом больного! А заодно и его домочадцев. Представляете, как я им праздник испортил! Вызвали на свою голову, думали, сейчас таблетки пропишет - и всё! А он "скорую" вызывать собрался!


  В общем, больного я кое-как уговорил, "скорую" вызвал, дождался её приезда, объяснил всё приехавшему врачу, написал направление. Моя миссия была выполнена. Думаете, больного госпитализировали? Ну что Вы! Я вновь был вызван по тому же адресу спустя несколько месяцев, но уже к другому больному в этой же квартире. Когда зашёл, меня сразу же узнали! "А, это тот врач, который папе "скорую" вызывал!"-воскликнула маленькая дочь моего пациента. Я, конечно же, поинтересовался, что там было дальше.


  Его "проверили", данных за ТЭЛА не обнаружили, поставили диагноз "Бронхит" и отправили домой восвояси. Но сказали, что врач - молодец, так как правильно, что бдит. Но если б это была действительно ТЭЛА - больному было бы намного хуже, а вернее всего, он бы вообще до стационара не доехал.


  Коллеги (обращаюсь уже к вам), большое спасибо за признание моих скромных заслуг! Я, как будто бы, разбираюсь немного в бронхитах и повидал несколько ТЭЛА. Понимаете, бронхит не вызывает внезапную одышку! То, что там не было астмы, я тоже уверен 100% даже без спирометрии. Ну а то, что достоверной "проверки" на ТЭЛА пока ещё нет, не мне вам рассказывать. ТЭЛА мелких ветвей, к счастью, может благополучно разрешиться без лечения. Хотя, возможно, ему всё-таки рекомендовали возобновить тот препарат от тромбов - честно говоря, уже не помню. Хорошо, как говорится, всё, что хорошо кончается!

 

  © Железнов Семён Петрович, аллерголог, терапевт.


  07.06.2019