Почему же в названии статьи упоминается астма с аллергией на антибиотики, а не на противогрибковые средства? Ну, во-первых, потому, что именно так в данном случае заболевание и проявилось (Вы, конечно, помните, какое). А во-вторых, две статьи с одинаковым названием – это же не очень интересно, согласитесь. Но придумывать я ничего не стану. Как всегда, расскажу так, как было.

  Итак, на приём пришёл молодой человек с тяжёлой астмой, испытывавший постоянную одышку с усилением при физической нагрузке. И поведал такую странную историю.

  Заболел он не так давно - чуть более чем за год до обращения ко мне. Для астмы стаж небольшой, для тяжёлой - тем более. При этом у него не было аллергии на цветение (поллиноза), домашних животных или домашнюю пыль. Аллергического насморка или конъюнктивита он никогда не отмечал, что делает диагноз "Экзогенная (то есть аллергическая) астма" маловероятным. Даже, можно сказать, практически невероятным, из-за чего я даже сперва заподозрил, что астма у него эндогенная (то есть неаллергическая). Но всё оказалось сложнее.

  Заболел он во время службы в армии - простыл, "заработал" бронхит, попал в госпиталь, начал получать антибиотики. При остром бронхите у человека без хронических лёгочных заболеваний в таких случаях принято назначать препараты пенициллинового ряда. Другие препараты, как правило, применяются только в тех случаях, когда первые неэффективны. И вот начал он получать инъекции антибиотиков, после чего ему должно было быстро становиться лучше. Должно было, да не стало. Напротив - ему становилось только хуже. Усиливались хрипы, стало тяжело дышать.

  Теперь давайте снова поставим Вас на место врача-терапевта. Попадает к Вам больной с жалобами на кашель, Вы его слушаете, слышите хрипы, ставите диагноз "Бронхит" и назначаете антибиотики. В большинстве случаев Ваше лечение помогало, а тут вдруг больной говорит, что ему становится хуже. Но Вы-то не первый год в медицине! Мало ли кто Вам и что говорит! Это только сразу после института Вы были "неотёсанным" и неумелым, а на второй год или третий такие шутки с Вами уже не пройдут! Ишь ты, в госпитале он решил задержаться! Сказал: "Лечим!", значит, так и делаем дальше!

  Лечим и лечим. Второй день, третий. Слушаете Вы каждый день больного - и ничего не можете понять (статья-то Вам тогда не попадалась). Вроде действительно хрипов больше становится! Что бы это значило? Ну ясен пень, антибиотики не помогают! Что надо делать при неэффективности антибиотиков первого ряда? Конечно, заменяем их на препарат второго! Ну, а вторым рядом, понятное дело, идут цефалоспорины (Вы это помните ещё с института).

  Конечно, где-то в душе (Вы ведь не зря в институте учились) у Вас и закралась мысль: "А не может ли это быть аллергией?" Но Вы её сразу отбросили как не имеющую никаких оснований. Ведь при аллергии какой первый симптом? Правильно - сыпь (в институте ведь говорили)! А здесь её нет! Так какая же это аллергия без сыпи?!

  Итак, больной начинает получать один из антибиотиков группы цефалоспоринов. Самый распространённый, Вы, как врач, конечно, знаете, какой (да и не особо это важно в данном случае). И что же происходит? Да всё то же - больному становится хуже! Причём сразу же после инъекции! Настолько хуже, что дышать уже невмоготу. И тут Вас прошибает холодный пот, и Вы догадываетесь, что это, наверное, действительно аллергия. Ну хорошо, давайте снимем с Вас халат и не будем обвинять в халатности - это были не Вы, а тот врач, который так ошибся. Но зато теперь Вы знаете, как врачам нелегко. Одни притворяются больными, а другим, и правда, плохо. Поди, разберись тут!

  Как бы там ни было, а дело заканчивается тем, что больному ставят диагноз "Астма" и комиссуют из армии. И теперь он не может жить без "баллончиков". Да что там "баллончики"! Зачастую и их не хватает, и больному приходится получать гормоны в таблетках или капельницах. А это уже куда посерьёзней!

  Надо же, вновь рассказ затягивается. А я ведь только начало успел рассказать! Вот так оно бывает: нужно выслушать больного, посмотреть, подумать, выставить диагноз, назначить лечение, да еще не забыть всё записать (для себя и для больного). Как раньше обходились без компьютеров? Хотя бы распечатать сразу два экземпляра - не проблема, да и почерк врача не страшен, если его заменяет принтер. Впрочем, мы отвлеклись. Постараюсь теперь покороче.

  На самом деле, астма у него началась не так вот сразу - антибиотики, и вот она! Чем подробней больного расспросишь, тем больше интересного узнаешь (а если больной словоохотлив, то даже спросить не успеешь, как он расскажет тебе не только свою биографию, но и родственников с домашними питомцами не забудет). Так вот, за несколько месяцев до этого бронхита (а может, это и не был бронхит, но кто же теперь знает?) у больного появился кашель. Но тогда хрипов не было, а иначе как бы вообще он в армию попал?

  Если позволите, я кратко расскажу о хрипах. Если совсем прямо коротко, то хрипы бывают влажные и сухие. Первые можно выслушать при пневмонии, вторые - при бронхите или астме. Можно выслушать, но не всегда! Не важно - какие, не важно - при бронхите, астме или пневмонии. Важно то, что хрипы бывают НЕ ВСЕГДА! Даже у одного и того же больного, с одним и тем же диагнозом может быть так, что сегодня хрипы есть, а завтра их нет. Или наоборот. Особенно, когда это астма.

  Зато когда он пришёл ко мне, хрипы были повсюду! Просто потому, что болезнь уже далеко зашла, а не потому, что у меня чувствительные уши. К счастью, кроме ушей у меня есть ещё и спирограф. Это такой прибор, который может выявить затруднения при дыхании даже тогда, когда больной их не чувствует. Ну а в данном случае мы выявили дыхательную недостаточность третьей степени (самую тяжелую), что в полной мере соответствовало тяжёлой астме.

  Сам факт аллергии на упомянутые антибиотики уже позволяет заподозрить диагноз "Аллергический бронхолёгочный фунгоз" (Вы, конечно, помните его теперь), хотя сам по себе он говорит лишь о грибковой аллергии. А ещё можно будет думать о данном диагнозе, если у больного есть не только аллергическая астма, но периодически также отходит мокрота ржавого (или коричневого) цвета. Если есть мокрота - надо её срочно сдать! Потому как потом её может не быть, и поставить диагноз будет сложнее.

  В посеве мокроты было выявлено два рода грибов: Alternaria и... Penicillium! Браво, теперь Вы - практически специалист, если дочитали до этой строки! Именно это и являлось причиной тяжёлого состояния больного (и поводом постановки диагноза). Ведь у него в лёгких поселились плесневые грибы, к которым выработалась аллергия!

  Ну что же, я уже заканчиваю. Вы ведь помните, как правильно лечить таких больных? Правильно, нужно обязательно добиться контроля над астмой, а потом постараться избавиться от грибов. Интересно здесь то, что контроля нам удалось добиться на ингаляционных препаратах и уйти от гормонов в таблетках. Причём мы сделали всё амбулаторно. А уж когда избавились от грибов, показатели спирограммы у больного уложились в норму! Представляете? Вот это было здорово. Хотя астма, конечно, осталась. Более того, через полгода случилось новое обострение, но обусловлено оно было уже... присоединением бактериальной инфекции. Но это уже другая история.

© Железнов Семён Петрович, аллерголог, терапевт.

25.05.2019