Итак, Вы - замечательный врач-терапевт, сотрудник кафедры с учёной степенью, который ведёт в стационаре сложного больного с необъяснимой лихорадкой. Больной этот - также замечательный человек с большими заслугами перед обществом, но с чрезвычайно слабыми лёгкими с раннего детства. Сейчас я, конечно, вспоминаю вполне конкретный случай, но слабые лёгкие в полном смысле слова - вовсе не главное для этой болезни. Позже я постараюсь коротко рассказать ещё об одном больном с этим не всегда распознаваемым заболеванием, который вообще особенно ни на что никогда не жаловался, пока заболевание не началось. Началось оно, правда, исподтишка, на несколько месяцев раньше основных проявлений, так что этому никто даже не придал значения. Но обо всём по порядку.


  Надеюсь, Вы ещё не забыли, что я попросил Вас представить себя в роли врача, имеющего дело с интересным и сложным больным со слабыми лёгкими и необъяснимой лихорадкой? Так вот, дело в том, что больной этот страдал бронхиальной астмой. Причём астмой тяжёлой, и совершенно правильно, что он постоянно использовал ингаляционные стероиды (то есть гормоны в "баллончиках") в высоких дозах. Так положено - чем тяжелее астма, тем дозы выше. Но не до бесконечности, конечно. Есть дозы для средне-тяжёлой астмы, есть для тяжёлой, а лёгкая астма лечится самыми маленькими дозами или другими препаратами.

  Впрочем, зачем я Вам это объясняю? Ведь Вы - терапевт и сами всё знаете (а может, даже и пульмонолог). Но вот какая штука. Когда астма осложняется присоединением бактериальной инфекции, она перестает контролироваться. Больной начинает задыхаться, несмотря на то, что исправно продолжает использовать "баллончики" в высоких дозах. Инфекция требует отдельного лечения, но если больной задыхается, необходимо увеличивать также дозу гормонов. Но ведь наш больной уже получает высокие дозы! Правильно. Он получает их ингаляционно. А обострение требует применения гормонов в таблетках. Можно также использовать капельницы, если больной в стационаре. Чем это плохо?

  Тем, что дозы гормонов в таблетках и капельницах существенно (в десятки или сотни раз!) выше, чем ингаляционные. Поэтому такие курсы, по возможности, делают непродолжительными. Чем короче, тем лучше (как правило, не больше недели). Иначе есть все шансы "посадить" больного на гормоны пожизненно (ингаляционные - не в счёт, кажется, в другой статье я об этом писал). Кроме того, лечение гормонами отрицательно сказывается на лечении инфекции, так как гормоны снижают иммунитет и с инфекцией становится сложнее справиться, но Вы со своим опытом о таких мелочах даже не задумываетесь. Ах, если бы всё было так просто у этого больного! Присоединение инфекции у хронического лёгочного больного проявляет себя не так, как у здорового доселе человека, внезапно заболевшего бронхитом.

  Многое зависит от вида инфекции, многое - от условий, в которых она была получена и глубины распространения, но лихорадка, если она есть, как правило, небольшая (то есть 37 с копейками максимум). По вечерам больше, чем утром - это все студенты знают, что температура при инфекции такая. Однако у нашего больного с температурой происходит что-то неописуемое! Во-первых, она неправильная, то есть утром она может быть больше, чем вечером. Во-вторых, её вообще может не быть день-два (ура! Прекрасно лечим, значит!), как вдруг - "свечки" (повышения) под 40 градусов! И это всё на самых разных антибиотиках, которые больному можно (забыл сказать: астма у него - аллергическая, а многие препараты он не переносит, в том числе антибиотики - появляется лихорадка и удушье, он ведь лечится далеко не первый раз, но с каждым разом такие головоломки всё труднее для понимания и лечения).

  И тут Вас озаряет гениальная мысль: "А что, если это вовсе не бактериальная инфекция, а грибковая?!" Дело за малым - сделать бронхоскопию, получить лаважную жидкость (поскольку мокроту больной не откашливает) и отправить её на посев в самую лучшую лабораторию. Делаем (опустим тот факт, что с астмой, к тому же тяжёлой, это весьма рискованно), сеем: о, радость! Грибы!!! Ну я же говорил, что Вы гениальны! А кто сомневался?! Да, важная деталь. Грибы растут медленно, результата ждать долго, больной лихорадит, задыхается - опустим Ваши усилия и бессонные ночи, сами понимаете, клятва Гиппократа и чувство долга придают Вам сил, превозмогая чувство голода - но не будем о грустном (между нами, врачами).

  В конце концов, результат у Вас на руках, и теперь Вам даже известно, чем лечить больного! Ведь Вы догадались отправить материал в самую лучшую лабораторию, где нашли сразу несколько видов грибов и определили чувствительность к противогрибковым средствам! Но вот смотрите Вы на результат, и пыл Ваш убавляется... Этот препарат больному нельзя - была лихорадка, тот тоже - от него задыхался. Остаётся один, который еще не пробовали, но он безумно дорог! Что делать? Поговорив с больным и поставив перед фактом, Вы совместно решаете, что он приобретёт его на недельный курс. Этого курса явно недостаточно, но что делать?! В конце концов, надо с чего-то уже начинать, а там будь что будет, вдруг средства появятся. Или грибы чудесным образом исчезнут, а Вы напишете статью о том, что даже недельного курса достаточно с таким чудесным препаратом.

  И вот у Вас в руках заветные флаконы, Вы отдаёте их медсестре под персональную ответственность, лечите больного один день, другой... О, чудо!!! Ему всё лучше и лучше, температуры нет, не задыхается! На третий день приходите Вы в лучших чувствах на работу, узнаёте от дежурной медсестры ночные новости... Бац! Температура 39!!! Отменяем препарат?! А как же средства? И чем теперь лечить? И эффект вроде бы был, и температура нормализовывалась, и главное грибы нашли, и лечили лучшим и единственным лекарством, а что же теперь?! И вот тут Вам приходит на помощь... Молодой ординатор. И робко суёт статейки из интернета. Оказывается, Вы не один не спали по ночам, тягостные думы думая! Сначала Вы отмахиваетесь (да я уже все фолианты дома просмотрел, что ещё можно было найти в интернете?!), но потом берёте всё же в руки текст, читаете...

  "Ага, что это он мне дал? Интересное какое-то заболевание! Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз (АБЛА) или аллергический бронхолёгочный фунгоз (АБЛФ). Где-то я об этом слышал! Гм... А, ну да, это каждый изучает в книжках, чтобы сдать экзамен, но никогда не встречает на практике. А то что не встретил - никогда не распознаешь, если не гений с компьютерной памятью и даром Шерлока Холмса. А что, вообще, похоже!" -Эй, Ординатор Интернович! И чем же ты предлагаешь лечить этого больного? Снять обострение гормонами, а потом уже противогрибковые? Гм, разумно! А мы поторопились, стало быть... И вот больному назначают гормоны в капельнице, день ото дня ему всё лучше, ординатор сияет всё ярче, словно растущая Луна...

  К слову, "аллергия" на противогрибковые препараты у таких больных - это, на самом деле, аллергия на грибы, которые поселяются у них в лёгких. При воздействии противогрибковых средств в период обострения астмы гифы (клетки грибов) разрушаются, их содержимое попадает в кровь и вызывает общие проявления аллергии в виде лихорадки, удушья и т.д. Однако, Вы ещё не забыли, что это очень сложный больной? Думали, теперь всё ясно, и Вы его точно вылечите? Догадываетесь, что происходит дальше? Конечно, ведь Вы уже поняли, что оптимизм ничего не решает! Происходит именно это. Бац! 38 градусов! Может быть, ещё рано делать выводы? Второй день - 39!!!

  Делаем снимок - абсцедирование (присоединение Бактериальной инфекции, усиленное её развитие на ограниченном - пока ещё!!! участке легкого, проще говоря, это очень серьёзное нагноение). Нужна срочная антибактериальная терапия, проводим консультацию лучшего специалиста по антибиотикам, параллельно договариваемся о консультации с торакальными (лёгочными)  хирургами. Кто повезёт на консультацию больного? Ага, вот ординатор и повезёт, он теперь его лечит же! Ординатор везёт на больничном транспорте  (неслыханная щедрость!) больного с температурой 38 (это несмотря на жаропонижающие), пытается рассказать строгим хирургам про сложного больного, не зная, с чего даже начать, хирурги не дают ему продолжить, так как, посмотрев снимки, температурную кривую и больного, посылают ординатора лечить больного дальше, сообщив, что операцию он не переживёт.

  Так что теперь? У Вас тоже оптимизм сменился пессимизмом? Каюсь, я сразу рассказал Вам про чрезвычайно сложного больного, у которого, как Вы помните, с детства слабые лёгкие. В результате рассказ затянулся, а Вы, наверное, теперь с содроганием будете вспоминать своё знакомство с медициной по ту сторону белого халата. Именно так я познакомился с этим заболеванием в ординатуре. Но этот случай был ещё осложнён врождённой патологией лёгких - одно лёгкое было недоразвито, в результате чего там запросто развивалась инфекция (бактериальная в том числе). Поэтому там получилось не всё так, как в интернете. К счастью, консультация специалиста по антибактериальной терапии (к слову, профессора, лучшего из лучших) дала свой результат. Мощный антибиотик подействовал, и больной пошёл на поправку. Должен ли я теперь рассказать еще об одном интересном случае, как обещал вначале? Пожалуй, должен, раз пообещал. Но как-нибудь в другой раз.

 

18.05.2019

© Железнов Семён Петрович, аллерголог, терапевт.