Загадка спонтанной (идиопатической) крапивницы, возможно, разгадана!

  

- На что жалуетесь?

 - Аллергия! – измученная зудом и обескураженная своим внешним видом пациентка демонстрирует уртикарные волдыри. «Аллергией» крапивницу часто называют даже врачи. Между тем, настоящим специалистам-аллергологам, конечно же, известно, что истинная аллергия редко становится причиной крапивницы, особенно, хронической (по данным литературы, всего в 1-2% случаев). Острая крапивница, правда, по тем же данным литературы, обусловлена аллергией немедленного типа уже в 50% случаев. И это естественно – аллергию немедленного типа может заподозрить у себя сам заболевший, после чего, конечно, он постарается прекратить дальнейшие контакты с аллергеном, и крапивница не возникает вновь. Такая аллергия может возникать, например, на ужаление пчел, или в ответ на применение медикаментов (пенициллин, цефалоспорины). Нет уверенности, правда, что сюда же не оказались ошибочно включены псевдоаллергические реакции (неспецифическая гистаминолиберация при внутримышечных инъекциях витаминов группы В, внутривенном применении рентгеноконтрастных средств, анафилактоидные реакции на НПВП), но здесь речь пойдет не об этом, а именно о той крапивнице, причины и механизмы появления которой до сих пор считаются невыясненными и неизученными - то есть, об идиопатической, или, по современной терминологии, спонтанной.

 

Я буду исходить из того, что посетители данной страницы уже знают о спонтанной крапивнице всё, что в настоящее время могут предложить международные рекомендации и самые уважаемые в мире специалисты. А здесь можно будет найти изложение тех вопросов, ответы на которые совсем недавно (22.03.2018) опубликованы в журнале “International archives of allergy and immunology” Вашим покорным слугой с соавторами в статье “Gastritis Can Cause and Trigger Chronic Spontaneous Urticaria Independent of the Presence of Helicobacter pylori”. Не удивляйтесь, что заголовки приведенной выше статьи и той, что Вы сейчас читаете, не совпадают. Не очень-то интересным, возможно, выглядит и бесплатное резюме статьи в зарубежном журнале. К сожалению, броские заголовки и исчерпывающие резюме возможно печатать только в бульварных газетах и интернете (чем я и решил, наконец-то, воспользоваться). Даже не сомневайтесь, что в полной версии статьи написано намного больше (не зря же она полная), в том числе и по теме броского заголовка в начале этой страницы. Именно для ликвидации такой очевидной несправедливости, которой является необходимая почему-то скромность и строгость заголовка и краткого содержания серьезной научной статьи, я решил вкратце изложить то, что Вы сейчас читаете. Назовем это рекламой, против которой, я надеюсь, не станет возражать издатель (а все права на статью, безусловно, теперь принадлежат ему, и даже первый автор не может прочитать журнал бесплатно). В своё оправдание хотел бы лишь сказать, что желание написать эту рекламу продиктовано не тщеславием, а необходимостью как можно скорее поделиться новыми данными с коллегами-аллергологами, от действий которых зависит здоровье и самочувствие людей. С сожалением вынужден признаться, что всё изложенное в этой статье известно мне и моим соавторам вот уже в течение 5 лет, но поделиться этим до публикации статьи означало бы лишь оказаться в положении дилетанта, которого всё равно никто не стал бы слушать.

 

Но вернемся к делу. Основные моменты современного состояния проблемы придется всё же изложить, иначе я рискую быть непонятым. Если покопаться в данных литературы и тех же международных рекомендациях (в частности, “ The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria. The 2017 Revision and Update.”), то можно выделить целый ряд заболеваний, замеченных в ассоциации с хронической спонтанной (идиопатической) крапивницей. Например: инфицированность микроорганизмом Helicobacter Pylori, паразитарные заболевания, вирусные гепатиты, аутоиммунные заболевания (в частности, аутоиммунный тиреоидит), неинфекционные воспалительные заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастрит, рефлюкс-эзофагит), желчного пузыря и желчевыводящих путей. Кроме того, в статье “Low B12 levels in chronic idiopathic urticaria” (2004) описано снижение содержания витамина В12 в сыворотке крови больных хронической спонтанной (идиопатической) крапивницей.

 

Круг заболеваний довольно широк, не правда ли? Кроме того, все эти заболевания и состояния совсем не обязательно присутствуют у всех больных, поэтому в тех же международных рекомендациях к обязательным исследованиям относятся лишь клинический анализ крови с определением СРБ или СОЭ. Но можно заметить, что большинство перечисленных заболеваний относится к патологии ЖКТ. Что нельзя назвать новостью – аллергологам известно, что о патологии ЖКТ у больных крапивницей знал еще Гиппократ (если быть точнее, он заметил связь крапивницы с патологией желчевыводящих путей). Еще более удивительно то, что до сих пор о спонтанной крапивнице нам было известно ненамного больше Гиппократа. Разве что, теперь у нас есть в арсенале антигистаминные препараты, гастроскопия, нам известно о бактерии Helicobacter Pylori, а кроме того, можно сделать умное лицо и произнести «аутоиммунная крапивница». Вот в общем-то и всё. Почему так происходило – отдельный разговор. Хотел я было написать об этом, но текст, к сожалению, не сохранился (может быть, и к счастью). Об этом и об истории своих находок я, конечно, смогу отдельно рассказать желающим. А теперь вернемся снова к делу.

 

Давайте еще раз повторим приведенный выше перечень заболеваний и состояний, замеченных в связи с хронической спонтанной (идиопатической) крапивницей: Helicobacter Pylori, паразитарные заболевания, вирусные гепатиты, аутоиммунный тиреоидит, неинфекционные воспалительные заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастрит, рефлюкс-эзофагит), желчного пузыря и желчевыводящих путей, снижение содержания витамина В12. Есть, конечно, и другие, но нам пока потребуются именно эти. Какая между ними связь? И есть ли она вообще? Проще всего, конечно, ответить, что никакой связи нет, но, с другой стороны, раз эти заболевания описаны как наиболее частые находки при хронической спонтанной (идиопатической) крапивнице, получается, что связь должна быть. Или нет? Возьмем инфекцию Helicobacter. Известно, что присутствует она у большинства людей во многих странах мира, но не у всех же возникает хроническая спонтанная (идиопатическая) крапивница! Почти то же самое можно сказать про вирусный гепатит – конечно, он есть не у большинства людей, но ведь у многих, а хроническая спонтанная (идиопатическая) крапивница далеко не у всех из них! Можно до посинения сдавать кровь и кал на паразитов, провести пробное лечение паразитоза – хроническая спонтанная (идиопатическая) крапивница, как говорит один замечательный (и это правда!) профессор, «сыпет и сыпет». Тиреоидит встречается также далеко не у всех больных хронической спонтанной (идиопатической) крапивницей, да и никаких преимуществ в лечении он не дает даже при его наличии (ведь уровень гормонов чаще всего остается нормальным). Патология желчевыводящих путей – у кого ее нет?! И что считать патологией? Вы не найдете ЖКБ даже у 10% больных хронической спонтанной (идиопатической) крапивницей. Дискинезия желчного пузыря? У кого ее нет?! Остается только умное словосочетание «аутоиммунная крапивница». И антигистаминные препараты, хотя они как будто бы не действуют при аутоиммунном варианте. А что же делать? Кортикостероиды нельзя, плазмаферез – дорого (а он кому-то помогал? Серьезно?). Остается, правда, еще снижение содержания В12 в крови. А что это дает? Пожалуй, не больше, чем словосочетание «аутоиммунная крапивница». Ведь уровень гемоглобина остаётся в норме. Нет, никто, конечно, не накажет за рекомендацию приема витаминов. Но если бы всё было так легко, Вам давно это было бы известно. А как же омализумаб? Кто-то пытался его применять? Наверное, действенный. Не довелось как-то проверить.

 

Helicobacter Pylori, паразитарные заболевания, вирусные гепатиты, аутоиммунный тиреоидит, неинфекционные воспалительные заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастрит, рефлюкс-эзофагит), желчного пузыря и желчевыводящих путей, снижение содержания витамина В12. Что же это за перечень странный! Сдаетесь? Думаете, я тоже не знаю ответ? Знаю, конечно, иначе бы не издевался. Но обо всем по порядку.

 

Давайте начнем с обсуждения того, что написано даже в резюме той самой статьи Вашего покорного слуги и сотр. в зарубежном журнале. Собственно, то же самое, что и в ее заголовке, только немного подробнее. Написано, что эрозии желудка вызывают появление или обострение хронической спонтанной (идиопатической) крапивницы независимо от Helicobacter Pylori. Эрозии желудка – потому что есть литературные данные по частоте эрозий желудка у европейцев, и есть с чем сравнить (без статистики, как известно, современные исследования никто не станет публиковать). Но не нужно быть семи пядей во лбу, чтобы понять, что эрозии пищевода и 12-перстной кишки (а тем более, язвы!) также нуждаются в излечении и, вероятно, также способны вызывать хроническую спонтанную (идиопатическую) крапивницу (хотите, чтоб было написано без слова вероятно – придется провести новое исследование и не забыть о контрольной группе)! А как часто у больных хронической спонтанной (идиопатической) крапивницей можно найти эрозии верхних отделов ЖКТ? У нас получилось, что в 50% случаев (эрозии желудка – 41,7%)! Для сравнения – среди добровольцев-европейцев эрозии желудка встречались всего в 8% случаев. Но статья не была бы так интересна, если бы не давала ответа на вопрос: «А как эрозии могут быть связаны с хронической спонтанной (идиопатической) крапивницей?» И она дает такой ответ! Конечно, со словами «вероятно» и т.п. (а как иначе – ведь задача исследования была не в этом!), но, тем не менее, этот ответ там имеется! И про остальные заболевания из перечня – тоже (нет, я не забыл)!

 

И что же теперь делать? Статья опубликована, но она платная, права на нее нам не принадлежат. Одним из авторов является профессор Torsten Zuberbier (Германия) – известнейший в мире специалист в области аллергологии и дерматологии (если Вам еще не довелось услышать о нём, посмотрите список авторов упомянутых выше международных рекомендаций – обязательно найдете). Когда-нибудь выйдут новые рекомендации, в которые уважаемый профессор обещал включить наши данные. Но, учитывая, что последние рекомендации вышли в этом году, боюсь, что это случится не так скоро, как хотелось бы. Если же я всё-таки смогу найти какую-то законную возможность сделать здесь краткое изложение полной версии статьи, это обязательно будет сделано сразу!

 

 

 

С уважением, врач-аллерголог Железнов Семен Петрович.

 

29.04.2018.